上海市皮肤科临床质量控制中心

李剑^{1, 12}, 陈江汉^{2 , 12}，陈裕充^{3, 12}，陈淑君¹，邓辉^{4, 12}，鞠强^{5, 12}，李福伦^{6, 12}，林尽染¹，潘萌^{7, 12}，施伟民^{8, 12}，汤芦艳¹，吴文育^{1, 12}，吴复跃⁹，吴金峰¹，徐慧^{10, 12}，杨骥^{11, 12}，张琦¹, 徐金华^1, 12

¹复旦大学附属华山医院

²上海市第四人民医院

³上海市皮肤病医院）

⁴上海市第六人民医院

⁵上海交通大学医学院附属仁济医院

⁶上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院

⁷上海交通大学医学院附属瑞金医院

⁸上海市第一人民医院

⁹上海睿泰生物科技股份有限公司，

¹⁰上海市第九人民医院

¹¹复旦大学附属中山医院

¹²上海市皮肤科临床质量控制中心

通讯作者：徐金华，复旦大学附属华山医院皮肤科，xjhhsyy@163.com

摘要：组织工程表皮片移植技术治疗白癜风，目前已成为白癜风患者手术治疗的主要方式之一。该技术具有患者耐受良好，复色率高等优点。随着治疗患者以及参与此技术的医务人员增多，有必要制定组织工程表皮片移植治疗白癜风的技术标准和技术规范专家共识，作为临床医师参考。本共识对组织工程表皮片移植治疗技术的定义、手术适应证、禁忌证、表皮片的培养及手术移植技术规范以及术后护理、不良反应处理及随访等进行阐述。

关键词：白癜风、组织工程表皮片、移植、技术标准、专家共识

基金项目：上海市科委技术标准项目（20DZ2202200）

1 概述

白癜风是获得性的色素脱失性疾病，我国标准化患病率约为0.56%^[1]，上海地区标准化患病率为0.67%^[2],一半以上的患者在20岁之前发病。白癜风极易累及面颈、肢端等暴露部位,严重影响了患者的心理健康和生活质量。

白癜风传统复色依赖于白斑处残留的黑素细胞，而外科移植手术方式可以直接补充白癜风皮损局部黑素细胞缺损，对白癜风的治疗起到了很大的作用^[3-4]。组织工程表皮片移植技术治疗白癜风自2011年底在复旦大学附属华山医院皮肤科首次尝试，2015年获得上海市三类医疗新技术，至今已正式开展近10年，累计病例逾千例，目前已成为白癜风患者手术治疗的主要方式之一^[4]。该技术具有患者耐受良好，复色率高等优点。随着治疗患者以及参与此技术的医务人员增多，有必要制定组织工程表皮片移植治疗白癜风的技术标准和技术规范专家共识，作为临床参考。本共识对组织工程表皮片移植治疗技术的定义、手术适应证、禁忌证、表皮片的培养及手术移植技术规范以及术后护理、不良反应处理及随访等进行阐述。

2 组织工程表皮片移植治疗白癜风技术名称及定义^[5-8]

本技术命名为”组织工程表皮片移植治疗白癜风技术“。该技术为取稳定期白癜风患者小块正常皮肤组织，在实验室体外培养、扩增表皮细胞形成自体表皮片，随后手术移植到患者白斑处，从而达到治疗白癜风目的的方法。

3 手术适应证及禁忌证^[9-11]

3.1 适应证：

① 本技术主要适应于药物、光疗等治疗无效以及有意愿进行手术治疗的患者；②稳定期白癜风，稳定期定义为至少1年内无新发皮损且原有皮损无扩大，无同形反应；③签署知情同意书，愿意接受手术治疗。尤其适用于稳定一年以上的节段型、未定类型（局限型）、及暴露部位白癜风患者

3.2禁忌证：

①手术的绝对禁忌主要为具有严重的心肺疾病或者出血性疾病等不能耐受手术或者活动性传染性疾病等不适合手术以及不能配合手术的患者。②相对禁忌证主要为瘢痕体质、未控制的银屑病、湿疹等皮肤病或者医生判断不适合手术的情况。

4 组织工程表皮片培养技术标准 ^[9-11]

4.1正常皮肤样本包装、运送和接收

取皮手术结束后将皮肤样本放入装有专用保存液的样本管中，贴上患者姓名及编号，并用封口膜密封；再将样本管放入冷链运输箱，冷链运输箱中提前放好冰袋，保证温度维持在2-8°C ，冷链运输至实验室。实验室接收样本时需确认样本运输是否控制在48小时内，运输温度是否控制在2-8°C，样本管是否完好、是否漏液等，确认无误后进入下一步。

4.2组织工程表皮片培养

组织工程表皮培养采用无滋养层无血清的培养体系，组织工程表皮培养周期因个体差异略有不同，一般需要三周到四周，培养期间需要每天观察细胞情况并拍照存档，根据细胞生长情况确定是否更换培养基。详细过程如下：

皮肤样本送达实验室后先进行消毒处理，然后将皮肤组织切成约1mm×1mm×1mm大小的颗粒状，将这些皮肤颗粒分别采用不同的酶进行消化处理，即可获得组织悬液，通过专用滤网将细胞过滤出来，获得细胞悬液。经过离心洗涤后用增殖培养基进行重悬混匀计数，按照一定的密度接种于培养皿中，放入37°C，5% CO2培养箱中培养，即为P0代扩增培养；一般P0第五天细胞融合会达到70-80%，此时进行消化传代操作，通过计数后用增殖培养基重悬细胞接种到新的培养皿，再放入37°C，5% CO2培养箱中培养，即为P1代扩增培养；传代之后5-6天细胞融合至100%，这时需要更换分化培养基，加入分化培养基培养7-9天后即可剥离，准备临床移植备用。

4.3组织工程表皮片的剥离及包装运输

采用清洗液清洗表皮片，按照一定比例加入消化液后，放入培养箱孵育一段时间进行剥离。剥离时用无菌箭头镊子先对其边缘进行剥离，加入特殊材料的纱布进行附着表皮片，然后用镊子连同纱布和表皮片剥起后转入清洗液中进行正反面清洗，主要洗去培养基及消化酶，然后进行无菌包装，并加保存液保持皮肤湿润。

每个装有组织工程表皮片的培养皿均应标注患者姓名及编号，并用封口膜密封；然后将同一患者的表皮片装入专用保鲜盒中，密封包装，专用保鲜盒上贴上对应编号及皮片数量；再将保鲜盒放入冷链运输箱，冷链运输箱中提前放好冰袋，保证温度维持在2-8°C，然后由专人运送至指定医院进行交接。

4.4 组织工程表皮片的接收与验收

手术医生在接收组织工程表皮时需确认冷链运输的时间是否控制在24小时以内，温度是否控制在2-8°C，患者姓名及皮片数量是否准确，是否有漏液等现象，确认无误后进行移植手术。

4.5组织工程表皮片质量控制及处理

所有组织工程表皮在移植前均应进行质量检测，包括供者皮肤样本、组织工程表皮培养过程中和成品的质量检测。由实验室质量监测小组成员对每份培养皮肤进行黑素细胞含量、真菌、细菌、支原体、和内毒素等检测，保证安全。如发现存在质量缺陷，按相应流程处理。

4.5.1组织工程表皮质量控制

⑴ 黑素细胞含量检测

 组织工程表皮的基底层面向上，平行贴附在载玻片上，晾干固定，用3,4-Dihydroxy-L-phenylalanine对黑色素细胞进行特异性染色，用细胞学对表皮细胞、成纤维细胞和黑色素细胞进行鉴别，黑色素细胞的比例应不高于30。

⑵ 微生物检测

真菌、细菌按照《中华人民共和国药典》（2020年版）四部附录1101规定的方法测定，不得检出；支原体按照《中华人民共和国药典》（2020年版）四部附录3301规定的方法测定，不得检出。

⑶ 细菌内毒素检测

按照《中华人民共和国药典》（2020年版）四部附录1143规定的方法测定，应小于0.5 EU/mL。

⑷ 细胞比例检测

用细胞学对表皮细胞、成纤维细胞和黑色素细胞进行鉴别，表皮细胞的比例应不低于60%，黑色素细胞的比例应不高于30%，成纤维细胞的比例应不高于10%。

⑸ 皮片结构检测

组织工程皮肤经常规组织学包埋处理（10%福尔马林固定、组织处理、石蜡包埋），切片后边进行HE染色，封片后光学显微镜下观察组织工程表皮细胞层次不小于2层。

4.5.2 质量缺陷的处理

⑴ 供者皮肤样本质量缺陷的处理

供者皮肤样本在初次制备和运输过程中若发现有质量缺陷，如包装破损、标签信息错误和脱落，需立即启动应急处理并展开调查。如皮肤样本温度在运输过程中严重超标，则重新采取供者皮肤样本。

⑵ 微生物污染的处理

根据相关规定所采取的措施，确定消除微生物污染后可恢复正常生产的条件。处理被污染的产品或物料时，应当对生产过程中检出的外源微生物进行鉴定并评估其对产品质量的影响。若无法解决，则重新采取供者皮肤样本再次制备。

⑶ 组织工程表皮片质量缺陷的处理

组织工程表皮片产品在运输和使用过程中若发现有质量缺陷，如包装破损、标签信息错误和脱落，或者产品温度在运输过程中超标，需立即启动应急处理并展开调查。必要时还应启动产品召回并作销毁处理。同时，重新采取供者皮肤样本再次制备。

5 组织工程表皮片移植手术技术标准

5.1正常皮肤组织的切取

稳定期白癜风患者，常规术前评估后在门诊手术室,切取患者隐蔽处正常皮肤（如下腹部等）。常规消毒铺巾，局部麻醉后，根据治疗白斑处面积大小切取约3-6cm² 皮肤组织,术后缝合。正常皮肤组织送实验室进行组织工程表皮片培养。

5.2 白癜风白斑皮损磨削技术方法

   拟接受移植部位的白斑皮损可采用机械磨削或者激光磨削的方法去除表皮皮损。这两种方法疗效相当。

5.2.1机械磨削技术方法

患者手术皮损处常规消毒铺巾，局部麻醉后，用电动磨削机磨去白斑区表面皮肤至点状出血，磨削不要过深；转速根据部位调整，年龄小或者面部等较薄嫩部位磨削时磨削机转速不宜过快，手足等部位可调高转速。严格无菌操作，对于手术磨削方式注意磨削头大小及转速要根据皮损不同部位进行选择，防止术中并发症和术后瘢痕的产生。

5.2.2 激光磨削技术方法^[12]

可选择铒激光或者CO₂激光磨削模式，依次对病灶表皮进行扫描剥脱，用生理盐水纱布擦拭汽化的皮肤碎屑，可重复2-3个脉冲。术前调节好磨削参数，以达到最佳磨削效果。

5.3 组织工程表皮片移植技术方法

手术麻醉方式多为表面麻醉和局部浸润麻醉，必要时可采用静脉麻醉。白斑处磨削后将培养的表皮片基底膜面和磨削区域衔接，进行移植覆盖；将涂有抗菌素软膏的纱布(非粘贴性纱布)覆盖于患者移植部位后进行固定缝合；局部加压包扎，以防止手术部位被拉动。

5.4术后护理及注意事项

较大面积或者头面部患者术后常规使用小剂量糖皮质激素消除术后水肿。移植1周后，替换保护用固定纱布；移植2周后，拆线并移除非粘贴性纱布，然后用涂有抗菌素软膏的纱布覆盖，2-3天后，拆除纱布，每天轻涂抗菌素软膏，防止伤口感染。注意防晒，避免阳光直射。

6 术后随访及处理

6.1 术后随访

术后进行患者教育，明确告知患者术后随访时间，并将纸质版交患者保存。定期对患者移植部位进行随访观察，可结合皮肤CT、黑色素指数测定仪或者伍氏灯分析色素沉着的状况，记录复色情况及不良反应。一般术后1个月即可出现较明显色素生长，个别患者恢复时间较慢。术后3-6个月评价患者复色情况，复色面积95%以上基本痊愈，75%以上为复色良好。

6.1 不良反应及处理

常见不良反应包括疼痛、瘙痒、感染、瘢痕、色素不均匀或者过深等。术后疼痛、瘙痒多可耐受，一般出现在术后一周内，对症处理即可。术后瘢痕可外用糖皮质激素、硅凝胶软膏等，增生明显可局部注射糖皮质激素。术后色素不均匀或者颜色过深时可外用保湿剂或者积雪苷软膏，注意防晒，避免阳光直射，随术后时间延长移植区域肤色可逐渐接近周围正常皮肤。

6.2 术后联合治疗

术后需要对患者是否持续进行药物治疗（包括口服和外用）进行指导和记录。术后复色较慢或者局部复色不理想的患者可联合局部光疗，促进色素生长。如复色不理想可再次手术移植，白斑面积较大的患者可通过多次手术移植治疗直到达到患者满意的效果。部分患者头皮、眉毛等毛发区域手术后可看到黑发生长，仍有白发不恢复的患者可在皮肤恢复色素生长后联合毛囊移植等治疗。

总之，组织工程表皮片移植治疗白癜风技术是一项目前比较成熟的治疗难复色白癜风的外科方法。该技术要求较高，需要患者、临床医生、实验室人员、护士等多方面配合，保证其规范应用。

执笔专家及其单位

李剑 (复旦大学附属华山医院)，吴金峰 (复旦大学附属华山医院), 汤芦艳 (复旦大学附属华山医院), 陈淑君 (复旦大学附属华山医院), 林尽染 (复旦大学附属华山医院), 张琦 (复旦大学附属华山医院), 吴文育 (复旦大学附属华山医院), 徐金华 (复旦大学附属华山医院)

制订专家及其单位（按姓氏拼音排序）

陈江汉（上海市第四人民医院），陈裕充（上海市皮肤病医院），陈淑君（复旦大学附属华山医院），邓辉（上海市第六人民医院），鞠强（上海交通大学医学院附属仁济医院），李福伦（上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院），李剑（复旦大学附属华山医院），林尽染（复旦大学附属华山医院），潘萌（上海交通大学医学院附属瑞金医院），施伟民（上海市第一人民医院），汤芦艳（复旦大学附属华山医院），吴文育(复旦大学附属华山医院)，吴复跃（上海睿泰生物科技股份有限公司），吴金峰（复旦大学附属华山医院），徐慧（上海市第九人民医院），徐金华（复旦大学附属华山医院），杨骥（复旦大学附属中山医院），张琦（复旦大学附属华山医院）

参考文献：

1 王晓艳, 王婷琳, 周城, 等. 中国六省市白癜风流行病学调查[J]. 中华皮肤科杂志, 2010, 43: 463-466.

2 Luyan Tang, Fei Li , Feng Xu，et al，Prevalence of vitiligo and associated comorbidities in adults in Shanghai, China: a community-based, cross-sectional survey，Ann Palliat Med 2021;10(7):8103-8111 | https://dx.doi.org/10.21037/apm-21-1738

3中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会皮肤外科学组.白癜风外科治疗共识（2012版）[J] 中华皮肤杂志，2012, 45 (10): 691-692.

4 Hyun Jeong Ju, Jung Min Bae, Ro Woo Lee,et al,Surgical Interventions for Patients With Vitiligo, JAMA Dermatol. 2021 Mar; 157(3): 1–10.

4 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组. 白癜风诊疗共识（2021版）［J］. 中华皮肤科杂志, 2021,54（2）:105⁃109

5 Hideo Oshima , Hajime Inoue, Kyouichi Matsuzaki, Masayoshi Tanabe, Norio Kumagai,

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10 李剑，吴文育，陈淑君, 带黑素细胞的组织工程化表皮膜片移植治疗白癜风的初步临床研究[J].中华皮肤科杂志, 2015(3)162-165

11 Hansbrough J, Dore R, Hansbrough W. Clinical trials of a living dermal tissue replacement placed beneath meshed, split thickness skin grafts on excised burn wounds. J Burn Care Rehabil. 1992; 13:519–529.

12 J.E. Lommerts，A.A. Meesters L. Komen，et al， Autologous cell suspension grafting in segmental vitiligo and piebaldism: a randomized controlled trial comparing full surface and fractional CO2 laser recipient-site preparations，British Journal of Dermatology (2017) 177, pp1293–1298